1. Giải phẫu chức năng khớp vai: Nền tảng cấu trúc cần biết
Khớp vai là một trong những khớp linh hoạt nhất của cơ thể con người, đảm nhận các biên độ vận động phức tạp và rộng lớn. Chức năng vận động của vùng vai được thực hiện nhờ sự phối hợp nhịp nhàng của một hệ thống gồm 5 khớp, được chia làm hai nhóm chính:
Các khớp giải phẫu học
- Khớp ổ chảo – cánh tay: Đây là khớp chính và quan trọng nhất. Khi nhắc đến khái niệm “khớp vai”, thông thường chúng ta đang ám chỉ khớp này.
- Khớp cùng – đòn: Khớp nối giữa mỏm cùng vai của xương bả vai và xương đòn.
- Khớp ức – đòn: Khớp nối giữa xương ức và xương đòn, giữ vai trò làm điểm tựa vững chắc cho toàn bộ đai vai.
Các khớp chức năng
- Khớp bả vai – lồng ngực: Khớp cơ học tạo bởi sự trượt của xương bả vai trên thành sau lồng ngực.
- Khớp trên vai: Được hình thành bởi đầu trên xương cánh tay và cung cùng quạ.
Hình 1. Giải phẫu khớp vai.
2. Bệnh lý viêm quanh khớp vai là gì?
Khái niệm y khoa
Viêm quanh khớp vai (tiếng Anh: periarthritis of the shoulder) là thuật ngữ y học dùng để chỉ nhóm các bệnh lý viêm, đau ở vùng khớp vai do tổn thương phần mềm quanh khớp bao gồm: gân cơ, dây chằng, bao hoạt dịch và bao khớp. Đặc điểm quan trọng của bệnh lý này là hoàn toàn không có tổn thương ở sụn và xương khớp vai, đồng thời không do tác nhân nhiễm khuẩn gây ra. Biểu hiện lâm sàng điển hình là những cơn đau khớp vai âm ỉ hoặc dữ dội, đi kèm hoặc không đi kèm tình trạng hạn chế vận động.
Phân loại lâm sàng viêm quanh khớp vai
Tùy thuộc vào vị trí tổn thương và biểu hiện lâm sàng, bệnh được phân chia thành 3 thể chính:
Thể thông thường (Hội chứng chạm / Tổn thương chóp xoay)
Đây là thể bệnh phổ biến nhất, thường liên quan đến:
- Viêm thoái hóa gân cơ chóp xoay (trong đó tổn thương gân cơ trên gai chiếm tỷ lệ cao nhất).
- Viêm bao hoạt dịch vùng dưới cơ delta.
- Viêm bao hoạt dịch của gân dài cơ nhị đầu cánh tay.
Hình 2. Cấu trúc của gân chóp xoay. Gân của 4 cơ bao gồm cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn nhỏ và cơ dưới vai chụm lại bám vào mấu động lớn và mấu động nhỏ đầu trên xương cánh tay, bao bọc lấy khớp vai giống như một cổ tay áo (rotator cuff).
Thể đông cứng (Viêm dính bao khớp ổ chảo – cánh tay)
Ở thể bệnh này, màng hoạt dịch và bao khớp ổ chảo cánh tay bị viêm loét dẫn đến tình trạng dính các nếp gấp bao khớp, đặc biệt là nếp gấp nách, làm bao khớp co thắt và bó chặt lấy khớp. Hậu quả là khớp vai bị hạn chế vận động nghiêm trọng ở mọi tư thế. Khi bệnh nhân cố gắng dạng cánh tay, xương bả vai sẽ bị kéo vận động theo một khối thống nhất. Trong thể đông cứng, phần gân cơ chóp xoay và bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai vẫn bình thường.
Hình 3. a) Phim chụp khớp vai bình thường có bơm thuốc cản quang (lượng thuốc trung bình 10ml), thuốc ngấm đều các túi cùng hoạt dịch dưới mỏm quạ và gân cơ nhị đầu, nếp gấp nách rộng. b) Viêm quanh khớp vai thể đông cứng, lượng thuốc cản quang bơm vào khớp chỉ đạt khoảng 2ml do bao khớp bị viêm dính, xơ hóa và mất nếp gấp nách.
Hình 4. Hình ảnh nội soi khớp vai: Bên trái là khớp vai bình thường với màng hoạt dịch trơn láng, sáng bóng. Bên phải là khớp vai bị viêm dính với màng hoạt dịch viêm loét đỏ và hoại tử cục bộ.
Hội chứng vai tay (Hội chứng Sudeck / Loạn dưỡng phản xạ thần kinh giao cảm)
Bệnh nhân xuất hiện cơn đau kiểu bỏng buốt, sưng nề và đỏ tấy ở vùng bàn ngón tay, đi kèm với tình trạng viêm quanh khớp vai thể đông cứng cùng bên.
Hình 5. Bên trái: Bàn tay phải bị nề đỏ, đau bỏng buốt và hạn chế vận động rõ rệt. Bên phải: Phim X-quang xương bàn tay biểu hiện thưa loãng xương, mất vôi đầu xương đặc trưng trong hội chứng loạn dưỡng phản xạ thần kinh giao cảm (Hội chứng Sudeck).
3. Các phương pháp điều trị viêm quanh khớp vai hiện nay
3.1. Phác đồ điều trị viêm quanh khớp vai thể thông thường
- Điều trị nội khoa bằng thuốc: Sử dụng các nhóm thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDs) hoặc steroid đường uống/tiêm bắp phù hợp.
- Tiêm Corticoid tại chỗ: Áp dụng kỹ thuật tiêm bao hoạt dịch bằng thuốc tác dụng kéo dài như Depomedrol hoặc Diprospan dưới sự hướng dẫn của siêu âm để đạt độ chính xác cao nhất.
- Điều trị không dùng thuốc: Kết hợp các liệu pháp Vật lý trị liệu và Y học cổ truyền để đẩy nhanh tốc độ phục hồi.
- Điều trị ngoại khoa: Chỉ định phẫu thuật nội soi khâu nối gân cơ khi có hiện tượng đứt gân cơ trên gai hoàn toàn hoặc bán phần mà điều trị bảo tồn thất bại.
3.2. Phác đồ điều trị viêm quanh khớp vai thể đông cứng
- Nội khoa bảo tồn: Sử dụng thuốc chống viêm giảm đau, kết hợp vật lý trị liệu, y học cổ truyền và tích cực tập vận động phục hồi chức năng khớp vai theo lộ trình khoa học.
- Các phương pháp can thiệp giải phóng khớp:
- Kéo bóc tách viêm dính bao khớp vai dưới gây mê (thực hiện tại phòng mổ).
- Bơm tạo áp lực nước vào khớp ổ chảo – cánh tay dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc X-quang tăng sáng để bóc tách bao khớp tự động.
- Kéo bóc tách dính khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai: Đây là bước tiến bộ kỹ thuật vượt bậc được nghiên cứu và đề xuất bởi PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm (Bộ môn – Khoa VLTL – PHCN, Bệnh viện Quân y 103). Phương pháp này mang tính đột phá lớn vì kỹ thuật thực hiện đơn giản, không cần trang thiết bị gây mê đắt tiền, đem lại kết quả phục hồi tầm vận động cực kỳ tốt, thời gian điều trị ngắn và người bệnh có thể ra viện ngay trong ngày giúp tiết kiệm tối đa chi phí.
- Ngoại khoa: Phẫu thuật nội soi giải phóng khớp và bóc dính bao khớp ổ chảo – cánh tay khi các biện pháp can thiệp ít xâm lấn không đem lại hiệu quả.
3.3. Phác đồ điều trị hội chứng vai tay
- Phối hợp điều trị nội khoa tương tự hai thể trên.
- Tiến hành phong bế hạch giao cảm cổ hoặc phẫu thuật cắt hạch giao cảm cổ trong những trường hợp đau kéo dài không đáp ứng với thuốc.
Các biện pháp Vật lý trị liệu (VLTL) hỗ trợ chung
- Giảm đau tại chỗ: Áp dụng dòng điện xung, điện di ion thuốc giảm đau.
- Chống viêm và tăng tuần hoàn dinh dưỡng vùng khớp: Sử dụng nhiệt trị liệu (paraffin, hồng ngoại) kết hợp điện từ trường cao tần (vi sóng, sóng cực ngắn, sóng ngắn).
- Vận động trị liệu chuyên sâu: Xoa bóp di động mô mềm, hướng dẫn các bài tập vận động khớp vai chủ động và thụ động hàng ngày.
4. Chi tiết các kỹ thuật can thiệp lâm sàng phổ biến
4.1. Tiêm Corticoid vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai
- Chỉ định: Viêm quanh khớp vai thể thông thường có viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.
- Chống chỉ định: Các trường hợp dị ứng thuốc hoặc có chống chỉ định chung của liệu pháp Corticoid.
- Kỹ thuật: Có thể tiêm mù dựa trên mốc giải phẫu hoặc tiêm chính xác dưới hướng dẫn siêu âm.
Hình 6. Kỹ thuật tiêm corticoid vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.
4.2. Tiêm Corticoid vào bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu cánh tay
- Chỉ định: Viêm bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu cánh tay.
- Kỹ thuật: Định vị chính xác gân nhị đầu tại rãnh gian củ dưới hướng dẫn của đầu dò siêu âm để tiêm thuốc an toàn.
Hình 7. Bao hoạt dịch gân dài cơ nhị đầu cánh tay.
4.3. Bơm áp lực bao khớp dưới hướng dẫn của siêu âm
- Chỉ định: Viêm quanh khớp vai thể đông cứng ở giai đoạn 2.
- Kỹ thuật: Sử dụng áp lực dịch truyền (nước muối sinh lý kết hợp thuốc tê) bơm trực tiếp vào ổ khớp dưới màn hình siêu âm trực quan để làm giãn và tách phần bao khớp bị dính.
Hình 8. Sơ đồ vị trí chọc kim vào ổ khớp.
4.4. Kéo bóc tách khớp vai dưới gây tê thần kinh trên vai (Sáng kiến đột phá)
Đây là kỹ thuật tiên tiến được nghiên cứu lâm sàng kỹ lưỡng bởi PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm (Bệnh viện Quân y 103) và đã được Hội đồng Khoa học & Y đức thông qua cho phép áp dụng rộng rãi từ năm 2016.
- Chỉ định: Viêm quanh khớp vai thể đông cứng giai đoạn 2 (khớp vai bị cứng hoàn toàn).
- Chống chỉ định: Bệnh nhân có loãng xương nặng, chấn thương xương khớp vai cũ chưa liền hoặc u xương.
- Quy trình thực hiện:
- Gây tê vùng thần kinh trên vai bằng Lidocain 2% (8ml), có thể phong bế bổ sung bao khớp phía trước và phía trên dưới hướng dẫn siêu âm.
- Thực hiện thao tác kéo nắn chuyên biệt một cách nhẹ nhàng để bóc tách các dải xơ dính mà không gây đau đớn cho người bệnh.
Hình 9. Giải phẫu thần kinh trên vai và cách xác định vị trí phong bế.
Hình 10. Kỹ thuật kéo bóc tách viêm dính bao khớp ổ chảo – cánh tay.
5. Kết quả nghiên cứu lâm sàng thực tế trên 32 bệnh nhân
Nghiên cứu được thực hiện bởi PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm và các cộng sự trên 32 bệnh nhân bị viêm quanh khớp vai thể đông cứng giai đoạn 2 điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Quân y 103.
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Bảng 1. Tuổi, giới và thời gian bị bệnh trung bình
| Thông số | Nam n (%) | Nữ n (%) | Tổng |
| Giới | 15 (46,66) | 17 (53,33) | 32 |
| Tuổi (x ± SD) | 61,42 ± 6,46 | ||
| Thời gian bị bệnh (ngày) (x ± SD) | 106,45 ± 37,16 | ||
Tỷ lệ nam và nữ tương đương nhau, độ tuổi trung bình là 61 tuổi và thời gian chịu đựng bệnh lý kéo dài trung bình hơn 3 tháng (106 ngày).
Kết quả phục hồi vượt trội sau điều trị
Bảng 2. Sự cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS
| BN Mức độ đau | Trước KT n (%) (1) | Ngay sau KT n (%) (2) | Sau KT 1 tuần n (%) (3) | p |
| Nhẹ | 5 (15,62) | 3 (9,37) | 29 (90,62) | (2-1) >0,05 (3-1) <0,01 |
| Trung bình | 11 (34,37) | 8 (25,00) | 3 (9,37) | (2-1) >0,05 (3-1) <0,05 |
| Nặng | 16 (50,01) | 21 (65,63) | 0 (0,0) | (2-1) >0,05 (3-1) <0,01 |
| Điểm trung bình | 4,27 ± 0,88 (3 – 6) |
4,31 ± 0,98 (4 – 7) |
0,47 ± 0,15 (0 – 1) |
(2-1) >0,05 (3-1) <0,01 |
Ngay sau khi làm thủ thuật kéo bóc tách dưới gây tê, bệnh nhân không cảm nhận thấy sự tăng đau đáng kể so với trước khi làm. Tuy nhiên, sau 1 tuần kết hợp vật lý trị liệu, có tới hơn 90% bệnh nhân đã giảm đau ngoạn mục, điểm đau trung bình giảm từ 4,27 xuống chỉ còn 0,47.
Bảng 3. Phục hồi tầm vận động (ROM) khớp vai
| Đặc điểm | Trước KT ( ± SD) (1) |
Ngay sau KT (± SD) (2) |
Sau KT 1 tuần (± SD) (3) |
p |
| Đưa cánh tay ra trước, lên trên (bt 180 độ) Chủ động Thụ động |
94,3±12,9 95,2±11,7 |
160,1±8,6 178,2±1,3 |
175,6± 1,2 180 |
(2-1) < 0,05 (3-1) < 0,01 |
| Đưa cánh tay ra sau (bt 50 độ) Chủ động Thụ động |
20,3±3,3 21,2±1,3 |
40,3±2,4 48,2±1,4 |
42,1±1,3 47,4±1,2 |
(2-1) < 0,05 (3-1) < 0,01 |
| Dạng khớp vai và đưa cánh tay lên trên (100 độ) chủ động Thụ động |
82,6±5,8 83,2±2,5 |
158,1±7,5 176±1,2 |
174,2±1,9 180 |
(2-1) < 0,05 (3-1) < 0,01 |
Ngay sau khi thực hiện kỹ thuật bóc tách dính khớp dưới gây tê thần kinh trên vai kết hợp tập luyện tích cực sau 1 tuần, tầm vận động thụ động của khớp vai đã khôi phục hoàn toàn về mức bình thường (180 độ ở động tác đưa tay ra trước và dạng vai). Biên độ vận động chủ động của bệnh nhân cũng phục hồi gần như hoàn toàn.
Kết luận nghiên cứu
- Kỹ thuật đem lại hiệu quả cao vượt trội, giúp giải phóng hoàn toàn tình trạng đông cứng khớp nhanh chóng.
- Giúp bệnh nhân giảm đau nhanh, cải thiện rõ rệt chất lượng cuộc sống.
- Quá trình can thiệp tuyệt đối an toàn, không ghi nhận bất cứ biến chứng hoặc tác dụng phụ không mong muốn nào như gãy xương, rách bao khớp hay tụ máu lớn vùng vai.
Các ca lâm sàng phục hồi kỳ diệu
- Bệnh nhân Nguyễn Thị Ph (68 tuổi, Nghệ An): Trước thủ thuật khớp vai trái chỉ dạng được 75 độ, sau can thiệp tầm vận động đã trở lại bình thường hoàn toàn (180 độ).
- Bệnh nhân Võ Thị Ng (57 tuổi, Nghệ An): Khớp vai trái ban đầu chỉ dạng được 80 độ, sau điều trị đã phục hồi hoàn toàn biên độ 180 độ.
- Bệnh nhân Bùi Văn K (60 tuổi, Thái Bình): Tầm vận động khớp vai phục hồi từ góc hẹp 80 độ lên góc tối đa 180 độ chỉ sau 1 tuần điều trị.
- Bệnh nhân Nguyễn Thị Ch (68 tuổi, Hà Nội): Từng được một bệnh viện trung ương chỉ định phẫu thuật nội soi gỡ dính khớp vai trái (chỉ dạng được 70 độ). Sau khi được can thiệp bằng phương pháp kéo bóc tách dưới gây tê thần kinh trên vai tại Bệnh viện 103, bệnh nhân đã tránh được một cuộc phẫu thuật lớn, khớp vai hết đau hoàn toàn và tầm vận động khôi phục hoàn hảo 180 độ chỉ sau 7 ngày.
Để tìm hiểu sâu hơn về bệnh lý này cũng như các kỹ thuật can thiệp lâm sàng tiên tiến nhất, quý bạn đọc có thể tham khảo cuốn sách chuyên khoa sâu: “Viêm quanh khớp vai, chẩn đoán và điều trị” của tác giả PGS.TS. Hà Hoàng Kiệm (NXB TDTT xuất bản).
