Đôi nét về chỉ số thị trường Visual Field Index (VFI) trong chẩn đoán Glôcôm

Năm 2008, nhận thấy những hạn chế của chỉ số MD (Mean Deviation – Độ lệch trung bình) trong việc đánh giá tiến triển bệnh glôcôm do chịu ảnh hưởng từ tình trạng đục thể thủy tinh, hai nhà khoa học Bengtson và Heijl đã giới thiệu chỉ số Visual Field Index (VFI) nhằm thay thế một phần cho MD.

1. Sự ra đời và nguyên lý hoạt động của Visual Field Index (VFI)

Chỉ số VFI được tích hợp trực tiếp vào phần mềm Statpac của máy đo thị trường Humphrey (các chương trình kiểm tra 30-2 và 24-2 test SITA của hãng Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA). Khác với chỉ số MD sử dụng đơn vị decibel (dB), VFI đánh giá mức độ tổn hại thị trường thông qua tỷ lệ phần trăm (%) độ nhạy cảm ánh sáng bị mất đi so với quần thể người khỏe mạnh cùng độ tuổi.

Để tính toán được VFI, các nhà nghiên cứu đã phân tích các điểm bình thường và bất thường trên thị trường dựa vào thang độ lệch khu trú (pattern deviation):

• Các điểm có ngưỡng nhạy cảm trong giới hạn bình thường trên thang độ lệch khu trú được tính là có độ nhạy 100%.
• Các điểm tổn thương hoàn toàn với ngưỡng nhạy cảm < 0 dB được tính là có độ nhạy 0%.
• Các điểm giảm độ nhạy có ý nghĩa thống kê nhưng chưa tổn thương hoàn toàn (p < 0.05 trên thang độ lệch khu trú) sẽ được tính theo công thức:

100 – [(Độ lệch toàn bộ / Ngưỡng người bình thường cùng tuổi) x 100]

Trong đó:

• Độ lệch toàn bộ là giá trị tuyệt đối của tổng số độ lệch.
• Ngưỡng người bình thường cùng lứa tuổi được xác định bằng: hệ số chặn – (hệ số tuổi x tuổi bệnh nhân).

Hình 1. Hệ số hiệu chỉnh theo vị trí các điểm (A: hiệu chỉnh trung tâm; B: không hiệu chỉnh; C: hiệu chỉnh chu biên)

Tuy nhiên, vai trò của các điểm trên thị trường không giống nhau. Mỗi điểm sẽ được gán một hệ số hiệu chỉnh tùy thuộc vào khoảng cách gần hay xa trung tâm (Hình 1A). Cơ sở lý thuyết của việc hiệu chỉnh này dựa trên sự phóng đại không gian của vỏ não thùy chẩm. Sự phóng đại này phản ánh mật độ tế bào hạch và số lượng tế bào thần kinh ở vỏ não thùy chẩm đáp ứng kích thích từ các vùng thị trường tương ứng.

Cụ thể, 4 điểm ở trung tâm (không tính ngưỡng hoàng điểm) có hệ số cao nhất là 3.29. Hệ số này giảm dần ra phía ngoại vi từ 1.28, 0.79, 0.57 xuống còn 0.45 ở rìa ngoài cùng. Ảnh hưởng của việc hiệu chỉnh này thể hiện rõ nhất ở vùng cạnh hoàng điểm.

Hình 2. Trường hợp tổn thương glôcôm bao phủ gần nửa thị trường nhưng các điểm cạnh trung tâm nằm trong giới hạn bình thường. VFI không hiệu chỉnh là 50.3%, trong khi VFI hiệu chỉnh theo vị trí là 61%.

Chỉ số VFI là giá trị trung bình phần trăm của tất cả các điểm thị trường. Một thị trường hoàn toàn bình thường sẽ có VFI bằng 100%, trong khi thị trường mù hoàn toàn có VFI bằng 0%. Nhờ dựa trên thang độ lệch khu trú và hệ số hiệu chỉnh theo khoảng cách, VFI ít bị ảnh hưởng bởi tình trạng đục thủy tinh thể, giúp phản ánh trung thực tổn thương của tế bào hạch võ mạc. Đây là một chỉ số đáng tin cậy giúp phân tích xu hướng biến đổi và phát hiện tiến triển glôcôm thông qua độ dốc của biểu đồ VFI theo thời gian (dốc tuyến tính VFI).

Hình 3. Tốc độ biến đổi VFI theo thời gian trong phân tích GPA (Guided Progression Analysis).

2. Những hạn chế của chỉ số VFI

Mặc dù ưu việt, VFI vẫn tồn tại một số nhược điểm lâm sàng cần lưu ý:

Biến động ở giai đoạn tổn thương nặng

Ở các bệnh nhân tổn thương thị trường nghiêm trọng với chỉ số MD giảm sâu dưới -20 dB, giá trị VFI có thể dao động mạnh. Nguyên nhân là do thuật toán tính toán lúc này phải chuyển từ thang độ lệch khu trú sang thang độ lệch toàn bộ.

Hình 4. Tương quan phi tuyến giữa chỉ số MD và số điểm giảm độ nhạy có ý nghĩa trên thang độ lệch khu trú.

Nghiên cứu của Rao và cộng sự chỉ ra rằng, khi MD chuyển từ mức > -20 dB sang < -20 dB, VFI có thể dao động từ 3% đến 33% (trung vị 15%). Sự khác biệt về số điểm nhạy cảm ánh sáng bình thường giữa hai thang đo này gây ảnh hưởng lớn đến độ ổn định của VFI.

Hiệu ứng trần (Ceiling Effect) ở giai đoạn sớm

VFI có “hiệu ứng trần” ở giai đoạn đầu của bệnh, nghĩa là dù đã xuất hiện tổn thương thực thể sớm, chỉ số VFI vẫn có thể duy trì ở mức rất cao. Nhiều nghiên cứu lâm sàng xác nhận hiệu ứng trần làm giảm độ nhạy của VFI khi theo dõi tiến triển glôcôm giai đoạn sớm.

Hình 5. Minh họa về hiệu ứng trần của VFI. Bệnh nhân có VFI đạt 95% nhưng đã đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tổn hại thị trường glôcôm của Anderson và Patella (GHT ngoài giới hạn bình thường, PSD < 5%, chùm 3 điểm cạnh trung tâm có p < 0.5%).

Để khắc phục hiệu ứng này, các nhà nghiên cứu đã thử tăng hệ số hiệu chỉnh cho các điểm chu biên và giảm ở vùng trung tâm nhưng vẫn không thể loại bỏ hoàn toàn. Vì vậy, khi theo dõi tiến triển glôcôm bằng VFI, bác sĩ cần kết hợp đánh giá toàn diện bản ghi thị trường và các chỉ số bổ trợ khác.

3. Phân loại giai đoạn tổn thương thị trường bằng VFI

3.1. Hệ thống phân loại USP-GVFSS (University of Sao Paulo)

Năm 2009, hệ thống USP-GVFSS được giới thiệu nhằm phân loại tổn thương thị trường dựa trên VFI một cách trực quan và toàn diện trên cả khía cạnh định lượng lẫn định tính.

Hình 6. Mô tả phân loại USP GVFSS

USP-GVFSS thiết lập các ngưỡng VFI cụ thể cho từng giai đoạn và phân nhóm vị trí tổn thương thành 3 vùng: trong vòng 5 độ trung tâm (5), từ 5 – 10 độ trung tâm (10), và ngoài 10 độ trung tâm (10+). Ngoài ra, hệ thống này còn đánh giá sự liên quan với điểm mù (ký hiệu A nếu ám điểm không nối với điểm mù, ký hiệu B nếu ám điểm có nối với điểm mù), mang lại cái nhìn sâu sắc về tiên lượng bệnh.

3.2. Hệ thống phân loại mGSS (Modified Glaucoma Staging System)

Năm 2013, nhóm nghiên cứu của Kazumori Hirasawa đã cải tiến hệ thống phân loại mGSS dựa trên chỉ số VFI tương ứng với các mốc MD của thang Bascom Palmer GSS truyền thống:

Hệ thống mGSS cho thấy mức độ tương quan rất cao với các thang phân loại tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu như AGIS và CIGTS. Phân loại này giúp khắc phục hiệu ứng trần ở giai đoạn sớm bằng cách xếp các tổn thương nhẹ vào giai đoạn 1, đồng thời hạn chế sự dao động của VFI ở giai đoạn nặng bằng cách gom các tổn thương nghiêm trọng vào nhóm trầm trọng và mù.

Kết luận

Visual Field Index (VFI) là một chỉ số thị trường ưu việt, ít bị nhiễu bởi tình trạng đục thủy tinh thể và phản ánh rất nhạy bén tổn thương thị trường vùng trung tâm. Để tối ưu hóa hiệu quả lâm sàng, bác sĩ nên phối hợp đánh giá VFI trên cả phương diện định lượng (tỷ lệ phần trăm) và định tính (phân chia giai đoạn tổn thương).

BS. Hoàng Thanh Tùng
BSNT – Bệnh viện Mắt Trung ương