Thách thức trong điều trị Gút ở người cao tuổi: Những lưu ý lâm sàng quan trọng
GS.TS.Võ Tam – Đại học Y Huế
I. Mở đầu
Bệnh gút (gout), từng được mệnh danh là “bệnh của Vua” và “Vua của các bệnh lý”, đang ngày càng trở nên phổ biến do sự phát triển kinh tế và thay đổi lối sống. Trong đó, tuổi tác và giới tính là những yếu tố nguy cơ hàng đầu thúc đẩy sự khởi phát của bệnh. Đối với người cao tuổi, việc chẩn đoán và đặc biệt là điều trị cơn gút cấp cũng như kiểm soát nồng độ acid uric máu thường gặp nhiều khó khăn, thách thức do cơ thể đã lão hóa và có nhiều bệnh lý đồng mắc phức tạp.
II. Nội Dung
1. Những nét đặc trưng lâm sàng của bệnh gút ở người cao tuổi
Bệnh gút ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi sở hữu những đặc điểm lâm sàng khác biệt rõ rệt so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi:
- Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng, đặc biệt là sự ảnh hưởng lớn đến đối tượng phụ nữ sau mãn kinh.
- Các khớp nhỏ của ngón tay thường dễ bị tổn thương và viêm nhiễm hơn.
- Bệnh thường khởi đầu bằng tình trạng viêm nhiều khớp cùng lúc.
- Hạt tophi xuất hiện sớm hơn và thường phân bố ở các vị trí không điển hình trên cơ thể.
- Thường kết hợp đồng thời với các bệnh lý về khớp khác như thoái hóa khớp (OA) hay bệnh lắng đọng canxi pyrophosphate (CPPD).
- Sự khởi phát bệnh gút có mối liên quan cực kỳ mật thiết với việc sử dụng các thuốc lợi tiểu điều trị huyết áp.
Nghiên cứu lâm sàng cũng chỉ ra rằng, hơn 75% bệnh nhân cao tuổi khởi phát gút có sử dụng thuốc lợi tiểu, và tỷ lệ này lên đến 95% – 100% ở nữ giới. Việc lạm dụng thuốc lợi tiểu thiazide trong vòng 2 năm làm tăng nguy cơ mắc gút gấp đôi so với nhóm không sử dụng.
2. Các bệnh lý đồng mắc phổ biến ở bệnh nhân gút lớn tuổi
Người cao tuổi bị gút thường phải đối mặt với một loạt bệnh lý nền nguy hiểm đi kèm:
- Tăng huyết áp: chiếm đến 65%.
- Bệnh thận mạn tính (CKD) giai đoạn 3 – 5: chiếm 50% (trong đó giai đoạn 4 – 5 chiếm 20%).
- Rối loạn lipid máu: chiếm 47%.
- Bệnh lý mạch vành: chiếm 36%.
- Đái tháo đường: chiếm 28%.
- Bệnh gan mạn và gan nhiễm mỡ không do rượu: chiếm 23%.
- Bệnh lý đường tiêu hóa (trào ngược dạ dày, loét dạ dày): chiếm 23%.
3. Lý do khiến bệnh nhân gút cao tuổi phải nhập viện cấp cứu
Tỷ lệ nhập viện cấp cứu do gút ở người già tương đối cao bởi các tác nhân chủ yếu sau:
- Cơn gút cấp bùng phát dữ dội, đau đớn dữ dội kéo dài suốt đêm.
- Tình trạng đa bệnh lý phức tạp kết hợp với việc phải sử dụng quá nhiều loại thuốc điều trị (đa thuốc).
- Khởi phát các cơn gút cấp thứ phát ngay sau khi bắt đầu liệu trình sử dụng thuốc hạ urat máu.
4. Những thách thức lớn trong quá trình điều trị gút ở người cao tuổi
Việc quản lý và điều trị gút ở người lớn tuổi luôn là bài toán khó cho y học bởi:
- Khó chẩn đoán chính xác: Các biểu hiện lâm sàng không điển hình dễ gây nhầm lẫn, dẫn đến chậm trễ trong việc tiếp cận phác đồ điều trị đúng.
- Hạn chế sử dụng thuốc kháng viêm: Hiệu quả của Colchicine giảm dần theo tuổi tác. Trong khi đó, các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) hay Colchicine đều bị giới hạn nghiêm ngặt vì nguy cơ gây ra nhiều tác dụng phụ nguy hại cho tim mạch, dạ dày và thận của người già.
- Hạn chế thuốc hạ acid uric: Nhóm thuốc tăng đào thải urat qua thận bị giảm đáng kể hoạt lực do bệnh lý suy thận đi kèm ở người cao tuổi.
- Tương tác thuốc phức tạp: Do bệnh nhân phải uống đồng thời nhiều nhóm thuốc điều trị các bệnh nền khác nhau.
- Khó khăn trong dinh dưỡng: Chế độ ăn kiêng nghiêm ngặt nghèo purine rất khó áp dụng đối với người lớn tuổi và đôi khi mang lại ít lợi ích thực tế so với nguy cơ suy dinh dưỡng.
5. Nguy cơ nhiễm độc Allopurinol trong điều trị gút mạn tính
Allopurinol là liệu pháp hạ acid uric máu hàng đầu nhưng lại tiềm ẩn rủi ro lớn đối với người cao tuổi:
- Khoảng hơn 10% bệnh nhân gặp phải phản ứng phụ thông thường như mẩn ngứa, phát ban ngoài da và rối loạn tiêu hóa.
- Nguy hiểm nhất là Hội chứng tăng nhạy cảm Allopurinol (AHS) tuy chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 0.4% nhưng có nguy cơ tử vong rất cao. Hội chứng này biểu hiện qua tình trạng tăng bạch cầu ái toan, suy giảm chức năng gan thận cấp tính, viêm mạch máu và hoại tử biểu bì da.
- Các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc hội chứng AHS bao gồm tuổi cao, suy giảm chức năng thận, điều trị bằng thuốc lợi tiểu thiazide và yếu tố di truyền học.
III. Kết luận
Quản lý bệnh gút ở người cao tuổi đòi hỏi một chiến lược tiếp cận toàn diện và cẩn trọng hơn nhiều so với người trẻ tuổi. Bác sĩ lâm sàng cần lưu ý các biểu hiện không điển hình của bệnh, cân nhắc kỹ lưỡng các bệnh lý đồng mắc và đặc biệt cẩn trọng khi chỉ định các loại thuốc kháng viêm hay thuốc hạ acid uric như Allopurinol để đảm bảo an toàn tối đa cho người bệnh.
Tài liệu tham khảo chính:
- Christopher M Burnes, Clinical features and treatment of gout, Kelley and Firestein’s textbook of Rheumatology, tenth edition, Chapter 95, 2017.
- Difficult gout. Gout in the elderly and drug-induced gout. Crystal clear Programme.
- Theodore R. Fields, The Challenges of approaching and managing gout, Rheum Dis Clin N Am 45 (2019), 145 – 157.
- George Nuki, Current management of gout: practical messages from 2016 EULAR guidelines.
