Tìm hiểu về Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính: Hướng dẫn Chẩn đoán và Xử trí Lâm sàng
Xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính là một cấp cứu nội – ngoại khoa thường gặp với biểu hiện lâm sàng điển hình là đi ngoài ra máu tươi hoặc máu đỏ sẫm qua trực tràng. Mặc dù phần lớn các trường hợp có thể tự ngưng chảy máu, việc đánh giá đúng mức và xử trí kịp thời vẫn đóng vai trò quyết định, đặc biệt ở nhóm bệnh nhân cao tuổi có nhiều bệnh lý nền phức tạp.
Tình huống lâm sàng thực tế
Một bệnh nhân nữ 71 tuổi có tiền sử tăng huyết áp, tăng cholesterol máu và bệnh tim thiếu máu cục bộ (đã đặt stent mạch vành cách đây 4 tháng). Bệnh nhân nhập viện cấp cứu vì đại tiện ra phân màu đỏ sậm lẫn máu cục trong vòng 24 giờ qua. Các thuốc đang sử dụng bao gồm: atenolol, atorvastatin, aspirin (81 mg/ngày) và clopidogrel.
Khi thăm khám lâm sàng: Bệnh nhân vã mồ hôi nhiều. Ở tư thế nằm, nhịp tim là 91 lần/phút, huyết áp 106/61 mmHg. Khi chuyển sang tư thế ngồi, nhịp tim tăng lên 107 lần/phút và huyết áp giảm xuống 92/52 mmHg (có dấu hiệu hạ huyết áp tư thế). Thăm trực tràng ghi nhận có phân màu đỏ sậm. Xét nghiệm cận lâm sàng ban đầu cho thấy Hemoglobin (Hb) đạt 9,3 g/dL, tiểu cầu 235.000/mm³, và chỉ số INR là 1,1. Câu hỏi đặt ra là: Quy trình đánh giá và hướng điều trị tối ưu cho bệnh nhân này là gì?
Định nghĩa và Vấn đề Lâm sàng
Tại các nước phát triển, xuất huyết tiêu hóa là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến nhập viện trong nhóm bệnh lý đường ruột, trong đó xuất huyết tiêu hóa dưới chiếm khoảng 30% đến 40% tổng số ca. Trước đây, xuất huyết tiêu hóa dưới được tính từ phía dưới dây chằng Treitz. Tuy nhiên, y học hiện đại đã phân chia rõ ràng hơn: xuất huyết từ dây chằng Treitz đến van hồi manh tràng được gọi là xuất huyết tiêu hóa giữa (ruột non), còn xuất huyết tiêu hóa dưới cấp tính được định nghĩa cụ thể là tình trạng chảy máu bắt nguồn từ đại tràng hoặc trực tràng.
Các nguyên nhân phổ biến gây xuất huyết tiêu hóa dưới
| Nguyên nhân | Tỷ lệ phần trăm (%) |
|---|---|
| Bệnh lý túi thừa đại tràng | 30 – 65% |
| Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ | 5 – 20% |
| Trĩ nội/ngoại | 5 – 20% |
| Polyp hoặc u tân sản đại trực tràng | 2 – 15% |
| Dị dạng mạch máu (Angiodysplasia) | 5 – 10% |
| Chảy máu sau thủ thuật cắt polyp | 2 – 7% |
| Viêm loét đại trực tràng chảy máu | 3 – 5% |
| Viêm đại tràng do nhiễm khuẩn | 2 – 5% |
| Loét đại tràng do phân, tổn thương Dieulafoy | Hiếm gặp |
Chiến lược Đánh giá và Xử trí Ban đầu
1. Hồi sức huyết động tích cực
Đánh giá lâm sàng và hồi sức thể tích tuần hoàn phải được tiến hành song song ngay khi bệnh nhân nhập viện. Đường truyền tĩnh mạch lớn cần được thiết lập lập tức để truyền dịch tinh thể. Về ngưỡng truyền máu, các hướng dẫn đồng thuận khuyến cáo:
- Truyền khối hồng cầu để duy trì nồng độ Hemoglobin (Hb) trên 7 g/dL đối với hầu hết các bệnh nhân có huyết động ổn định.
- Duy trì ngưỡng Hb trên 9 g/dL ở những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch thiếu máu cục bộ nặng hoặc dự kiến không thể can thiệp cầm máu sớm.
2. Vai trò của Nội soi Đại tràng cấp cứu
Nội soi đại tràng là phương pháp tiếp cận đầu tay và quan trọng nhất giúp chẩn đoán xác định và can thiệp điều trị kịp thời. Thủ thuật này nên được thực hiện trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện, với điều kiện bệnh nhân đã được hồi sức ổn định huyết động và hoàn thành quy trình tẩy ruột đầy đủ bằng dung dịch Polyethylene Glycol (khoảng 3 – 4 lít).
Lưu ý lâm sàng quan trọng: Nếu bệnh nhân đi ngoài ra máu ồ ạt kèm theo huyết động không ổn định, cần phải thực hiện nội soi dạ dày – tá tràng trước để loại trừ trường hợp xuất huyết tiêu hóa cao tiến triển nhanh tràn xuống đại tràng.
Các phương pháp điều trị can thiệp
Can thiệp qua nội soi
Khi phát hiện điểm mạch đang chảy máu, mạch máu lộ rõ hoặc cục máu đông bám dính, bác sĩ nội soi sẽ lựa chọn các phương pháp cầm máu phù hợp:
- Tiêm epinephrine pha loãng: Thường kết hợp với phương pháp cơ học hoặc nhiệt để tăng hiệu quả cầm máu triệt để.
- Phương pháp cơ học (Sử dụng Hemoclip): Rất hiệu quả đối với xuất huyết do túi thừa hoặc chảy máu sau cắt polyp vì hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương xuyên thành đại tràng do nhiệt.
- Phương pháp nhiệt và đông điện (Argon Plasma Coagulation – APC): Là lựa chọn hàng đầu cho các tổn thương dị dạng mạch máu hoặc viêm trực tràng do xạ trị.
Can thiệp mạch và nút mạch (Angiography & Embolization)
Trong trường hợp nội soi đại tràng thất bại hoặc bệnh nhân chảy máu quá nhanh không thể chuẩn bị ruột, chụp cắt lớp vi tính mạch máu (CT Angiography – CTA) đa dãy đầu dò là bước đệm tuyệt vời giúp định vị chính xác vị trí chảy máu với độ nhạy cao (tốc độ chảy máu tối thiểu 0,3 ml/phút). Sau khi xác định được nguồn mạch nuôi, kỹ thuật chụp mạch chọn lọc và nút mạch bằng vòng xoắn kim loại (coils), keo sinh học hoặc hạt nhựa sẽ được thực hiện để giải quyết triệt để tổn thương.
Can thiệp ngoại khoa
Phẫu thuật cắt đại tràng (bán phần hoặc toàn bộ) chỉ được chỉ định khi tất cả các biện pháp nội soi và can thiệp mạch đều thất bại và tính mạng bệnh nhân bị đe dọa trực tiếp do mất máu liên tục.
Quản lý thuốc chống kết tập tiểu cầu khi bị xuất huyết
Đây là thách thức lớn trên lâm sàng, đặc biệt với những bệnh nhân đang điều trị bệnh lý tim mạch:
- Dự phòng tiên phát: Nên ngừng hẳn Aspirin ở những bệnh nhân chỉ dùng thuốc để phòng ngừa biến cố tim mạch từ xa.
- Dự phòng thứ phát: Bệnh nhân có tiền sử nhồi máu cơ tim, đột quỵ cần tiếp tục duy trì Aspirin liều thấp không gián đoạn để tránh bùng phát biến cố tắc mạch.
- Liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT): Ở những bệnh nhân mới đặt stent mạch vành dưới 30 ngày, bắt buộc phải duy trì cả hai loại thuốc chống tiểu cầu. Với bệnh nhân đã đặt stent trên 30 ngày (như ca lâm sàng nêu trên), có thể tạm ngưng thuốc kháng tiểu cầu thứ hai (Clopidogrel) từ 1 đến 7 ngày và dùng lại ngay sau khi tình trạng xuất huyết đã ổn định ổn định.
Kết luận và khuyến nghị cho ca lâm sàng
Đối với bệnh nhân nữ 71 tuổi ở tình huống đầu bài, nguyên nhân chảy máu khả dĩ nhất là xuất huyết túi thừa đại tràng. Đây là ca bệnh nguy cơ cao do lớn tuổi, có bệnh lý tim mạch đi kèm và đang dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép.
Hướng xử trí chi tiết:
- Hồi sức tích cực bằng dịch truyền tĩnh mạch, theo dõi sát các chỉ số sinh tồn và duy trì huyết động ổn định.
- Xét nghiệm theo dõi sát nồng độ Hemoglobin để chỉ định truyền máu đích duy trì Hb > 9 g/dL (do bệnh nhân có tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ).
- Thực hiện nội soi tiêu hóa trên trước để loại trừ xuất huyết tiêu hóa cao, sau đó tiến hành tẩy ruột nhanh và nội soi đại tràng trong vòng 24 giờ.
- Tiếp tục duy trì Aspirin liều thấp 81 mg, tạm ngưng Clopidogrel và đánh giá sử dụng lại sau 1 đến 7 ngày sau khi kiểm soát hoàn toàn vị trí chảy máu.
