Viêm não thất và viêm màng não liên quan đến chăm sóc y tế là những biến chứng nhiễm trùng thần kinh nguy hiểm, thường xảy ra sau các can thiệp ngoại khoa hoặc chấn thương sọ não. Dưới đây là tóm tắt chi tiết Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng năm 2017 của Hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) nhằm hỗ trợ các bác sĩ tối ưu hóa quy trình chẩn đoán, điều trị và dự phòng hiệu quả.
Tổng Quan và Phương Pháp Tiếp Cận
Viêm màng não không chỉ lây truyền trong cộng đồng mà còn có nguy cơ bùng phát từ các thủ thuật xâm lấn hệ thần kinh trung ương. Thuật ngữ “viêm não thất và viêm màng não liên quan tới chăm sóc y tế” (healthcare-associated ventriculitis and meningitis) phản ánh chính xác hơn bản chất đa dạng của các cơ chế bệnh sinh (bao gồm đặt thiết bị cơ học) so với thuật ngữ “viêm màng não bệnh viện” truyền thống.
Do các biến đổi trong dịch não tủy (DNT) sau phẫu thuật thường rất mơ hồ, việc chẩn đoán chính xác đòi hỏi sự kết hợp nhạy bén giữa lâm sàng và cận lâm sàng. Hướng dẫn này của IDSA được xây dựng dựa trên hệ thống phân loại GRADE nhằm đánh giá độ mạnh của khuyến cáo và chất lượng bằng chứng rõ ràng.
I. Các Dấu Hiệu Lâm Sàng Điển Hình
1. Nhiễm trùng liên quan đến hệ thống chuyển lưu và dẫn lưu dịch não tủy
- Khuyến cáo 1-3: Các triệu chứng mới xuất hiện như đau đầu, buồn nôn, ngủ gà, rối loạn ý thức, sốt không rõ nguyên nhân hoặc tình trạng đỏ/ấn đau dọc đường ống chuyển lưu dưới da là những dấu hiệu cảnh báo mạnh mẽ tình trạng nhiễm trùng (Mạnh, Trung bình/Thấp).
- Khuyến cáo 4-5: Triệu chứng viêm phúc mạc, đau bụng (ở bệnh nhân dẫn lưu não thất – ổ bụng) hoặc đau màng phổi (ở bệnh nhân dẫn lưu não thất – màng phổi) gợi ý trực tiếp đến nhiễm trùng thiết bị (Mạnh, Trung bình).
- Khuyến cáo 6-7: Sự xuất hiện của nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm tiểu cầu thận ở người bệnh đặt dẫn lưu não thất – tâm nhĩ là bằng chứng rõ ràng của nhiễm trùng đường chuyển lưu (Mạnh, Trung bình).
- Khuyến cáo 8-9: Tình trạng rối loạn ý thức xấu đi kèm theo sốt và tăng bạch cầu trong DNT ở bệnh nhân có dẫn lưu não thất ra ngoài (EVD) gợi ý nguy cơ nhiễm trùng cao (Yếu, Thấp).
2. Sau phẫu thuật thần kinh hoặc chấn thương đầu
- Khuyến cáo 10-11: Đau đầu, sốt, dấu hiệu kích thích màng não, co giật hoặc suy giảm ý thức sau chấn thương hoặc phẫu thuật thần kinh gần đây là chỉ báo quan trọng của viêm màng não (Mạnh, Trung bình).
3. Nhiễm trùng liên quan bơm truyền nội tủy
- Khuyến cáo 12: Sốt và rò rỉ dịch từ vị trí mổ ở bệnh nhân có bơm truyền nội tủy gợi ý nhiễm trùng vết mổ tại chỗ (Yếu, Thấp).
II. Chẩn Đoán Qua Phân Tích Dịch Não Tủy (DNT)
1. Chỉ số tế bào, Glucose và Protein
- Khuyến cáo 13-15: Sự biến động của tế bào, glucose và protein trong DNT sau phẫu thuật không phải lúc nào cũng phản ánh chính xác tình trạng nhiễm trùng. Kết quả nhuộm Gram âm tính hoặc các chỉ số sinh hóa bình thường không thể giúp loại trừ hoàn toàn bệnh lý, đặc biệt khi người bệnh đã dùng kháng sinh trước đó (Mạnh/Yếu, Trung bình).
2. Vai trò của nuôi cấy và phân lập vi khuẩn
- Khuyến cáo 16-17: Nuôi cấy DNT là tiêu chuẩn vàng để xác định chẩn đoán. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng nhưng kết quả ban đầu âm tính, cần kéo dài thời gian nuôi cấy tối thiểu 10 ngày để phát hiện các vi khuẩn phát triển chậm như Propionibacterium acnes (Mạnh, Cao).
- Khuyến cáo 18-19: Khuyến cáo nuôi cấy các bộ phận của catheter/thiết bị chuyển lưu khi rút ra do nghi ngờ nhiễm trùng, tránh nuôi cấy thường quy khi rút thiết bị vì các chỉ định khác (Mạnh, Trung bình).
- Khuyến cáo 20-23: Cần cấy máu đồng thời cho bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng dẫn lưu não thất – tâm nhĩ. Việc lấy mẫu DNT và máu nên thực hiện trước khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh (Mạnh, Cao).
3. Tiêu chuẩn xác định nhiễm trùng sau phẫu thuật
- Khuyến cáo 24-29: Tình trạng tăng tế bào DNT kèm kết quả nuôi cấy dương tính và triệu chứng lâm sàng là căn cứ xác chẩn. Sự phát triển của các tác nhân như Staphylococcus aureus, trực khuẩn Gram âm hiếu khí hoặc nấm trong DNT luôn được coi là dấu hiệu nhiễm trùng thực sự (Mạnh, Trung bình/Cao).
III. Các Xét Nghiệm DNT Chuyên Biệt
- Khuyến cáo 30-32: Định lượng lactate, procalcitonin (huyết thanh và DNT) rất hữu ích để phân biệt phản ứng viêm sau phẫu thuật với nhiễm trùng thực sự. Các kỹ thuật khuếch đại axit nucleic (PCR) giúp rút ngắn đáng kể thời gian định danh mầm bệnh (Yếu, Trung bình/Thấp).
- Khuyến cáo 33: Xét nghiệm beta-D-glucan và galactomannan trong DNT giúp chẩn đoán nhanh viêm màng não do nấm (Mạnh, Trung bình).
IV. Vai Trò Của Chẩn Đoán Hình Ảnh
- Khuyến cáo 34-36: Chụp cộng hưởng từ (MRI) có tiêm thuốc đối quang từ (gadolinium) kết hợp xung khuếch tán (DWI) được ưu tiên để phát hiện các ổ viêm hệ thần kinh. Đối với tai biến dẫn lưu ổ bụng, siêu âm hoặc CT scan bụng giúp xác định các ổ đọng dịch khu trú (Mạnh, Trung bình).
V. Liệu Pháp Kháng Sinh Kinh Nghiệm
- Khuyến cáo 37-38: Phác đồ đầu tay khuyến cáo sử dụng phối hợp Vancomycin và một kháng sinh beta-lactam diệt được Pseudomonas (như Cefepime, Ceftazidime hoặc Meropenem). Cần duy trì nồng độ đáy của Vancomycin từ 15 – 20 mcg/mL ở người lớn (Mạnh, Thấp).
- Khuyến cáo 39-40: Trường hợp dị ứng nặng với beta-lactam, có thể thay thế bằng Aztreonam hoặc Ciprofloxacin để kiểm soát vi khuẩn Gram âm (Mạnh, Thấp).
VI. Điều Trị Kháng Sinh Đích Theo Tác Nhân
- Tụ cầu nhạy Methicillin (MSSA): Dùng Nafcillin hoặc Oxacillin; dùng Vancomycin thay thế nếu có chống chỉ định (Khuyến cáo 41).
- Tụ cầu kháng Methicillin (MRSA): Sử dụng Vancomycin là lựa chọn hàng đầu. Cân nhắc đổi thuốc nếu MIC của Vancomycin ≥ 1 mcg/mL (Khuyến cáo 42).
- Tụ cầu coagulase âm tính (CoNS): Điều trị tương tự phác đồ tụ cầu vàng dựa trên kháng sinh đồ. Cân nhắc phối hợp thêm Rifampin nếu có vật liệu nhân tạo nội sọ (Khuyến cáo 43-44).
- Lựa chọn thay thế cho tụ cầu: Linezolid, Daptomycin hoặc Trimethoprim-sulfamethoxazole được cân nhắc khi không thể dùng Vancomycin (Khuyến cáo 45).
- Propionibacterium acnes: Ưu tiên sử dụng Penicillin G (Khuyến cáo 46).
- Trực khuẩn Gram âm và Pseudomonas: Sử dụng Ceftriaxone/Cefotaxime cho chủng nhạy cephalosporin thế hệ 3; sử dụng Cefepime, Ceftazidime hoặc Meropenem cho Pseudomonas (Khuyến cáo 47-49).
- Vi khuẩn sinh ESBL và Acinetobacter: Dùng Meropenem truyền kéo dài (trong 3 giờ) đối với chủng kháng thuốc; sử dụng Colistin hoặc Polymyxin B (truyền tĩnh mạch hoặc bơm nội tủy) cho các chủng Acinetobacter kháng carbapenem (Khuyến cáo 50-52).
- Điều trị nấm: Sử dụng Amphotericin B dạng liposome kết hợp Flucytosine cho Candida (chuyển sang Fluconazole khi ổn định); dùng Voriconazole cho Aspergillus hoặc Exserohilum (Khuyến cáo 53-54).
VII. Liệu Pháp Kháng Sinh Đường Nội Tủy / Trong Não Thất
- Khuyến cáo 55-57: Chỉ định khi bệnh nhân đáp ứng kém với kháng sinh đường toàn thân đơn thuần. Sau khi bơm thuốc qua ống thông, cần kẹp ống từ 15 đến 60 phút để thuốc khuếch tán đều. Liều lượng phải được cá thể hóa dựa trên thể tích dịch não tủy dẫn lưu hàng ngày và duy trì nồng độ thuốc trong DNT gấp 10 – 20 lần giá trị MIC của vi khuẩn (Mạnh, Thấp).
VIII. Thời Gian Điều Trị Kháng Sinh Tối Ưu
- Nhiễm trùng do CoNS hoặc P. acnes: Điều trị 10 ngày nếu không có biến đổi DNT đáng kể; điều trị 10 – 14 ngày nếu có biến đổi DNT rõ rệt hoặc có triệu chứng toàn thân (Khuyến cáo 58-59).
- Nhiễm trùng do S. aureus hoặc trực khuẩn Gram âm: Điều trị kéo dài từ 10 đến 14 ngày (một số chuyên gia khuyến cáo kéo dài tới 21 ngày đối với trực khuẩn Gram âm) (Khuyến cáo 60).
- Trường hợp cấy DNT dương tính nhiều lần: Kéo dài thời gian điều trị thêm 10 – 14 ngày tính từ lần có kết quả cấy DNT âm tính cuối cùng (Khuyến cáo 61).
IX. Loại Bỏ Vật Liệu Nhân Tạo Bị Nhiễm Trùng
- Khuyến cáo 62-65: Khuyến cáo rút bỏ hoàn toàn các thiết bị bị nhiễm trùng (như ống thông chuyển lưu, EVD, bơm tiêm nội tủy, thiết bị kích thích não sâu) kết hợp đặt dẫn lưu tạm thời và điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch (Mạnh, Trung bình).
X. Theo Dõi Đáp Ứng Điều Trị
- Khuyến cáo 66-69: Đánh giá đáp ứng chủ yếu dựa trên lâm sàng và nuôi cấy DNT định kỳ để xác nhận sạch khuẩn ở bệnh nhân có EVD. Việc chọc dò DNT hàng ngày không được khuyến cáo nếu tình trạng lâm sàng của bệnh nhân tiến triển tốt (Mạnh, Thấp).
XI. Thời Điểm Đặt Lại Thiết Bị Chuyển Lưu
- Do CoNS hoặc P. acnes: Có thể cấy ghép lại sau 3 ngày kể từ khi rút thiết bị cũ nếu không có bất thường DNT; hoặc sau 7 ngày điều trị kháng sinh hiệu quả nếu có bất thường DNT trước đó (Khuyến cáo 70-71).
- Do S. aureus hoặc trực khuẩn Gram âm: Chỉ đặt lại thiết bị mới sau 10 ngày kể từ khi kết quả cấy DNT hoàn toàn âm tính (Khuyến cáo 72).
XII. Biện Pháp Dự Phòng Nhiễm Trùng
- Khuyến cáo 74-79: Sử dụng kháng sinh dự phòng quanh thời điểm làm thủ thuật đặt shunt hoặc EVD. Khuyến cáo sử dụng các loại ống thông tẩm kháng sinh và áp dụng quy trình chuẩn hóa khi đặt thiết bị. Việc dùng kháng sinh dự phòng kéo dài liên tục trong suốt thời gian đặt EVD không mang lại lợi ích rõ ràng và không khuyến cáo thực hiện (Mạnh, Trung bình).
XIII. Dự Phòng Trong Phẫu Thuật Thần Kinh Và Rò Dịch Não Tủy
- Khuyến cáo 80-83: Kháng sinh dự phòng quanh phẫu thuật giúp giảm thiểu đáng kể nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ngoại khoa thần kinh. Đối với chấn thương vỡ nền sọ gây rò DNT, không khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng thường quy; nếu rò rỉ kéo dài quá 7 ngày, cần tiến hành phẫu thuật vá rò kết hợp tiêm vắc-xin dự phòng phế cầu khuẩn cho người bệnh (Mạnh, Cao/Trung bình/Thấp).
Tài liệu tham khảo
1. Guyatt G. H., Oxman A. D., Kunz R. et al. (2008). Going from evidence to recommendations. BMJ, 336 (7652), 1049-1051.
2. Guyatt G. H., Oxman A. D., Kunz R. et al. (2008). Incorporating considerations of resources use into grading recommendations. BMJ : British Medical Journal, 336 (7654), 1170-1173.
3. Guyatt G. H., Oxman A. D., Kunz R. et al. (2008). What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ, 336 (7651), 995-998.
4. Guyatt G. H., Oxman A. D., Vist G. E. et al. (2008). GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ, 336 (7650), 924-926.
5. Jaeschke R., Guyatt G. H., Dellinger P. et al. (2008). Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ, 337, a744.
6. Tunkel A. R., Hasbun R., Bhimraj A. et al. (2017). 2017 Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guidelines for Healthcare-Associated Ventriculitis and Meningitis. Clin Infect Dis, 64 (6), e34–e65.
