Những điểm thay đổi cốt lõi trong phác đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn theo AHA 2015
Từ năm 1966, dựa trên các báo cáo lâm sàng thực tiễn, Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA) đã liên tục nghiên cứu và đưa ra các khuyến cáo chuẩn về cấp cứu ngừng tuần hoàn (CPR) áp dụng cho mọi lứa tuổi từ trẻ sơ sinh, trẻ em cho đến người lớn. Trong suốt hơn nửa thế kỷ qua, những tài liệu hướng dẫn này đóng vai trò quyết định giúp nâng cao chất lượng cấp cứu ngừng tuần hoàn cả trong và ngoài môi trường bệnh viện, cứu sống hàng triệu sinh mạng trên toàn cầu.
Định kỳ cứ 5 năm một lần, các khuyến cáo về cấp cứu ngừng tuần hoàn và hồi sức tim mạch lại được đánh giá, cập nhật và bổ sung kỹ lưỡng. Phác đồ năm 2015 công bố trên tạp chí danh tiếng Circulation vào tháng 11 năm 2015 đã mang lại những cải tiến mang tính bước ngoặt so với phiên bản tiền nhiệm năm 2010.
1. Những thay đổi căn bản trong cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản (BLS)
Trong phác đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn cơ bản, khuyến cáo năm 2015 đặc biệt chú trọng đến việc thực hiện ép tim sớm, liên tục và đúng kỹ thuật:
- Kích hoạt hệ thống cấp cứu ngay lập tức: Khi phát hiện người bị ngừng tuần hoàn, người cấp cứu cần gọi hỗ trợ y tế ngay lập tức thông qua các thiết bị di động mà không cần phải rời xa bệnh nhân.
- Phổ cập máy khử rung tim tự động (AED): Khuyến khích trang bị máy AED tại các khu dân cư hoặc cộng đồng tập trung nhiều đối tượng có nguy cơ cao bị ngừng tuần hoàn.
- Can thiệp sớm: Phải tiến hành cấp cứu ngay khi nạn nhân không thở hoặc có kiểu thở bất thường (thở ngáp cá).
- Vai trò của hướng dẫn từ xa: Hướng dẫn kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hoàn qua điện thoại đóng vai trò vô cùng quan trọng đối với người cấp cứu không chuyên nghiệp.
- Trình tự CAB (Ép tim – Khai thông đường thở – Thổi ngạt): Nếu chỉ có một người cấp cứu tại hiện trường, hãy tiến hành ép tim trước khi thổi ngạt để giảm thiểu thời gian gián đoạn tuần hoàn. Tỉ lệ ép tim/thổi ngạt tiêu chuẩn là 30:2.
- Ép tim chất lượng cao: Đảm bảo tần số và độ sâu chuẩn, cho phép lồng ngực nở lại hoàn toàn sau mỗi lần ép, hạn chế tối đa việc dừng ép tim và tránh thông khí quá mức.
- Tần số ép tim tối ưu: Khuyến cáo duy trì từ 100 đến 120 lần/phút (phác đồ 2010 chỉ quy định tối thiểu 100 lần/phút). Việc giới hạn mức trần 120 lần/phút giúp tránh tình trạng ép quá nhanh khiến lồng ngực không kịp nở ra hoàn toàn, làm giảm hiệu quả tưới máu.
- Độ sâu ép tim tiêu chuẩn: Độ sâu khi ép tim ở người lớn cần đạt ít nhất là 5cm nhưng không vượt quá 6cm. Ép quá sâu (trên 6cm) có thể làm gia tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng chấn thương lồng ngực cho bệnh nhân.
Nếu người cấp cứu chưa qua đào tạo hoặc không thuần thục kỹ năng thổi ngạt, khuyến khích chỉ thực hiện ép tim đơn thuần (Chest compression only) liên tục cho đến khi có sự hỗ trợ của nhân viên y tế hoặc máy AED.
2. Cải tiến trong phác đồ cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao (ACLS)
Hồi sức tim phổi chuyên sâu theo khuyến cáo AHA 2015 có những điều chỉnh cụ thể về dược lý lâm sàng:
- Loại bỏ Vasopressin: Do việc kết hợp Vasopressin với Adrenalin không đem lại hiệu quả vượt trội so với việc chỉ sử dụng Adrenalin đơn thuần, Vasopressin đã chính thức bị loại bỏ khỏi phác đồ năm 2015 để đơn giản hóa quá trình điều trị.
- Giám sát bằng EtCO2: Sử dụng chỉ số khí carbonic cuối kỳ thở ra (EtCO2) ở những bệnh nhân đã đặt nội khí quản nhằm đánh giá chất lượng CPR. Nếu sau 20 phút cấp cứu tích cực mà chỉ số EtCO2 liên tục dưới 10mmHg, bác sĩ có thể cân nhắc ngừng cấp cứu.
- Sử dụng Corticoid: Việc phối hợp Corticoid cùng Vasopressin và Adrenalin có thể mang lại lợi ích nhất định trong điều trị ngừng tuần hoàn nội viện, tuy nhiên không khuyến cáo sử dụng thường quy.
- Hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (ECPR): Các phương pháp hỗ trợ sự sống ngoài cơ thể có thể được cân nhắc để kéo dài thời gian điều trị nguyên nhân gốc rễ hoặc chuẩn bị cho kỹ thuật ECMO, ghép tim ở những ca bệnh phù hợp.
- Sử dụng Adrenalin sớm: Đối với những trường hợp ngừng tim có nhịp không sốc được (vô tâm thu hoặc phân ly điện cơ), cần chỉ định Adrenalin càng sớm càng tốt.
- Cân nhắc dùng Lidocain và Thuốc chẹn beta (β-blockers): Lidocain không được khuyên dùng thường quy nhưng có thể cân nhắc sau khi hồi phục từ rung thất hoặc nhanh thất vô mạch. Thuốc chẹn beta đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch cũng có thể được xem xét cụ thể trên từng cá thể để tránh nguy cơ rối loạn huyết động hay suy tim cấp.
3. Chăm sóc và điều trị tích cực sau ngừng tuần hoàn
Giai đoạn sau khi khôi phục tuần hoàn tự nhiên (ROSC) đòi hỏi sự phối hợp đa chuyên khoa chặt chẽ:
- Can thiệp mạch vành sớm: Chụp mạch vành cấp cứu được chỉ định ngay cho bệnh nhân có đoạn ST chênh lên trên điện tâm đồ, hoặc những ca không có ST chênh nhưng có huyết động không ổn định nghi ngờ do tai biến mạch vành.
- Kiểm soát nhiệt độ mục tiêu (Hạ thân nhiệt chỉ huy): Duy trì nhiệt độ cơ thể bệnh nhân ở mức từ 32°C đến 36°C trong vòng ít nhất 24 giờ để bảo vệ não bộ. Ngăn ngừa tình trạng sốt cao sau đó để giảm thiểu tổn thương thần kinh thứ phát.
- Kiểm soát huyết áp tối ưu: Duy trì huyết áp tâm thu > 90mmHg và huyết áp trung bình > 65mmHg nhằm đảm bảo tưới máu các tạng đích.
- Tiên lượng chính xác: Thời điểm đánh giá tiên lượng thần kinh thích hợp nhất là sau 72 giờ kể từ khi hoàn tất quá trình hạ thân nhiệt chỉ huy (hoặc 72 giờ sau khi khôi phục tuần hoàn đối với bệnh nhân không hạ thân nhiệt).
- Hiến tạng: Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán chết não sau ngừng tuần hoàn đều nên được đánh giá khả năng hiến tạng phù hợp.
Tài liệu tham khảo:
American Heart Association “2015 Guidelines for CPR & ECC” Circulation, November 3, 2015, Volume 132, Issue 18 suppl 2.
BS. Trần Đức Hưng
Khoa Gây mê Hồi sức – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108
