Cập nhật quản lý loãng xương do sử dụng steroid 2019

Hơn 10% bệnh nhân sử dụng steroid kéo dài gặp phải biến chứng gãy xương, và có đến 40% ghi nhận tổn thương gãy xương đốt sống qua hình ảnh X-quang. Mặc dù nguy cơ rất cao, việc tầm soát và điều trị dự phòng loãng xương do steroid vẫn chưa được thực hiện đúng mức trên lâm sàng.

Đối với người lớn, việc sử dụng prednisone liều từ 2,5 mg/ngày kéo dài từ 3 tháng trở lên cần được can thiệp dự phòng loãng xương ngay lập tức. Các biện pháp bao gồm bổ sung Canxi (1000-1200 mg/ngày) kết hợp Vitamin D (600-800 IU/ngày), kết hợp thay đổi lối sống lành mạnh như duy trì chế độ ăn cân bằng, kiểm soát cân nặng, hạn chế rượu bia (dưới 2 ly/ngày), bỏ thuốc lá và tăng cường các bài tập chịu lực (chạy bộ, đi bộ, khiêu vũ…).

Bài viết này sẽ cập nhật chi tiết các hướng dẫn lâm sàng về tầm soát, điều trị và theo dõi loãng xương ở người trưởng thành sử dụng steroid đường uống hoặc đường tiêm kéo dài.

Các chữ viết tắt quan trọng: BMD (Mật độ xương); DXA (Phép đo hấp phụ tia X kép); FRAX (Công cụ đánh giá nguy cơ gãy xương).

1. Đối tượng nào cần tầm soát loãng xương do steroid?

Tình trạng mất xương diễn ra mạnh mẽ nhất trong vòng 3-6 tháng đầu tiên khi bắt đầu sử dụng glucocorticoid đường toàn thân, sau đó tiếp tục giảm dần với tốc độ chậm hơn trong suốt quá trình điều trị. Chỉ sau 3 tháng dùng prednisone liều từ 5 mg/ngày (hoặc liều tương đương), nguy cơ gãy xương của bệnh nhân đã gia tăng đáng kể. Thậm chí, một số dữ liệu lâm sàng cho thấy nguy cơ này bắt đầu tăng chỉ sau 1 tháng sử dụng thuốc.

Khuyến cáo đánh giá và tầm soát:

• Tiến hành đánh giá nguy cơ gãy xương cho tất cả bệnh nhân sử dụng prednisone ≥ 5 mg/ngày hoặc có từ 3 đợt điều trị steroid ngắn ngày (steroid bursts) trong vòng 6 tháng gần nhất.
• Đánh giá toàn diện các yếu tố nguy cơ: kiểm tra chiều cao, cân nặng, sức cơ, tầm soát các đợt té ngã, tiền sử gãy xương gia đình, thói quen hút thuốc lá và uống rượu bia (≥ 3 ly/ngày).
• Đo mật độ xương (BMD) bằng phương pháp DXA: Chỉ định cho hầu hết nam giới và nữ giới từ 50 tuổi trở lên đang dùng prednisone ≥ 5 mg/ngày từ 3 tháng trở lên. Đối với người dưới 50 tuổi, xem xét đo DXA nếu có tiền sử gãy xương do loãng xương hoặc đi kèm nhiều yếu tố nguy cơ cao khác.
• Sử dụng công cụ FRAX: Giúp ước tính nguy cơ gãy xương trong vòng 10 năm cho bệnh nhân trên 40 tuổi (có thể thực hiện ngay cả khi chưa có kết quả đo DXA). Bệnh nhân được phân loại nguy cơ cao nếu kết quả FRAX chỉ ra nguy cơ gãy xương lớn do loãng xương ≥ 20% hoặc nguy cơ gãy xương hông ≥ 3%.

2. Steroid dạng hít có gây loãng xương không?

Hiện nay, các hướng dẫn điều trị hen suyễn và COPD chủ yếu khuyến cáo theo dõi sát nguy cơ loãng xương ở những bệnh nhân dùng steroid đường toàn thân. Đối với steroid dạng hít (ICS), các dữ liệu lâm sàng chưa cho thấy mối liên hệ rõ ràng với việc giảm mật độ xương hoặc tăng nguy cơ gãy xương:

• Sử dụng ICS thông thường trên 12 tháng không làm giảm BMD đáng kể và không làm tăng tỷ lệ gãy xương ở bệnh nhân hen suyễn.
• Tuy nhiên, nếu sử dụng liều cực cao (như fluticasone 1000 mcg/ngày) kéo dài từ 3-4 năm ở bệnh nhân COPD, nguy cơ gãy xương hông và xương chi trên có thể tăng nhẹ, dù chỉ số BMD không thay đổi đáng kể so với nhóm giả dược.

3. Chỉ định điều trị và dự phòng loãng xương do sử dụng steroid

Chỉ định điều trị bằng thuốc: Áp dụng cho bệnh nhân có tiền sử gãy xương do loãng xương hoặc đáp ứng các tiêu chuẩn sau:

• Nam giới ≥ 50 tuổi hoặc phụ nữ sau mãn kinh có điểm T-score ≤ -2.5.
• Bệnh nhân có T-score từ -1 đến -2.5 kèm nguy cơ gãy xương 10 năm qua FRAX: nguy cơ gãy xương lớn ≥ 20% hoặc nguy cơ gãy xương hông ≥ 3%.

Chỉ định dự phòng chủ động: Xem xét điều trị dự phòng cho bệnh nhân dùng steroid dài ngày có:

• T-score dao động từ -1 đến -2.5.
• Chỉ số FRAX dự báo nguy cơ gãy xương lớn từ 10% đến 19%, hoặc nguy cơ gãy xương hông từ 1% đến 3%.
• Bệnh nhân đang sử dụng liều steroid rất cao (prednisone ≥ 30 mg/ngày).

Lưu ý đặc biệt: Không khuyến cáo sử dụng thuốc điều trị loãng xương (ngoại trừ bổ sung Canxi và Vitamin D) cho phụ nữ đang chuẩn bị mang thai do lo ngại về độc tính và độ an toàn trên thai kỳ.

4. Các thuốc điều trị ưu tiên cho loãng xương do steroid

Bisphosphonate đường uống (Alendronate, Risedronate): Là lựa chọn đầu tay trong hầu hết các phác đồ nhờ hiệu quả cao, chi phí hợp lý và hồ sơ an toàn tốt.

Trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp thuốc uống, các lựa chọn thay thế tiếp theo bao gồm:

• Zoledronic acid (truyền tĩnh mạch 1 lần/năm): Lựa chọn tối ưu tiếp theo thuộc nhóm Bisphosphonate.
• Denosumab (tiêm dưới da 2 lần/năm): Thuốc ức chế RANKL hiệu quả cao.
• Teriparatide (tiêm dưới da 1 lần/ngày): Dành riêng cho bệnh nhân có nguy cơ gãy xương đặc biệt nghiêm trọng hoặc T-score quá thấp. Thời gian sử dụng tối đa không quá 2 năm để tránh nguy cơ ung thư xương ác tính.
• Raloxifene (đường uống): Chỉ định cho phụ nữ sau mãn kinh khi các thuốc trên không phù hợp.

5. Liệu trình điều trị kéo dài bao lâu và theo dõi như thế nào?

Thời gian tối ưu để điều trị loãng xương do steroid vẫn cần cá thể hóa theo từng bệnh nhân:

• Bisphosphonate đường uống: Ngưng thuốc sau 5 năm (có thể kéo dài đến 10 năm nếu nguy cơ gãy xương vẫn ở mức rất cao).
• Bisphosphonate đường tĩnh mạch: Ngưng sau 3-5 năm (có thể duy trì đến 6 năm ở nhóm nguy cơ cao).
• Denosumab: Cân nhắc ngưng sau 5 năm điều trị liên tục.
• Teriparatide: Bắt buộc ngừng sau tối đa 2 năm. Sau khi dừng, có thể chuyển sang sử dụng Bisphosphonate để duy trì mật độ xương.

Chiến lược theo dõi định kỳ:

• Đánh giá lại nguy cơ gãy xương lâm sàng hàng năm.
• Đo lại mật độ xương DXA định kỳ mỗi 2-3 năm đối với bệnh nhân nguy cơ cao dùng steroid liều cao kéo dài, bệnh nhân kém hấp thu hoặc có dấu hiệu mất xương nhanh (>10%/năm).

Tài liệu tham khảo

Dịch và biên tập:

1. Trần Quang Huy, SV D16 ĐH HUTECH
2. Phu Hồng Khanh, SV D16 ĐH HUTECH

Hiệu đính: DS. Phạm Phương Hạnh